| Консультационная фирма "Личное страхование групп" | ||||||||||||||||
Приказ Комитета здравоохранения Министерства образования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан от 6 марта 1998 г. N 111 О мероприятиях по профилактике клещевого энцефалита Алматы 1998 В последние годы в республике отмечается рост заболеваемости клещевым энцефалитом. За 1991 - 1995 гг. зарегистрировано 90 случаев (1986 - 1990 гг. - 75 случаев) клещевого энцефалита, в 1996 г. - 30 случаев, в 1997 г. - 43 случая. Все заболевшие, как правило, посещали природные очаги клещевого энцефалита в период активности клещей (апрель-август), чаще с целью отдыха, а также по производственной необходимости. Активность природных очагов стойко сохраняется на трех административных территориях республики, Алматинской, Восточно-Казахстанской области и г.Алматы. Эпидемиологический надзор за клещевым энцефалитом проводится на территории 6 областей республики, где имеются природные очаги этой особо опасной вирусной инфекции (приложение 1). Вместе с тем, в организации и осуществлении комплекса профилактических мероприятий имеются недостатки. С 1993 г. ежегодно снижался охват профилактическими прививками угрожаемых контингентов. В 1996 г. план ревакцинации выполнен на 50%, специфической серопрофилактикой, охвачено лишь 53,2% обратившихся. Из заболевших ни один не получил с профилактической целью иммуноглобулин после снятия присосавшихся клещей. При высокой численности клещей (Lxodes persaicatus) - 53 - 170 экз. на: /хм. Dermacentor marginatus - 3 - 16 экз.) ежегодно сокращаются энтомологические наблюдения и мероприятия по борьбе с ними. В 1996 году систематические наблюдения за экологией и сезонным ходом численности клещей на стационарных маршрутах сократились в 2 раза, на крупном рогатом скоте в 2,8 раза. В течение нескольких лет неуклонно снижается объем противоклещевых химобработок, в 1996 г. по сравнению с 1995 г. обработка подлежащих площадей снизилась в Алматинской области - из 36%, в Костанайской - на 25%, в Восточно-Казахстанской и окрестностях г.Алматы обработка вообще не проводилась. Недостаточно проводится работа по сбору клещей на вирусофорность в природных очагах. Ослаблен контроль санитарно-эпидемиологической службы за обеспечением населения средствами контингентов - противоклещевыми костюмами. В целях упорядочения и усиления мероприятий по профилактике заболеваний людей клещевым энцефалитом. Утверждаю: 1. Перечень эндемичных территорий по клещевому энцефалиту в Республике Казахстан (приложение N 1). 2. Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита (приложение N 2). 3. Методические указания по лабораторной диагностике клещевого энцефалита (приложение N 3). 4. Методические указания по лабораторной диагностике клещевого энцефалита (приложение N 4). Приказываю: 1. Начальникам (заведующим) департаментов (управлений, отделов) здравоохранения эндемичных по клещевому энцефалиту областей и Алматинского городского управления здравоохранения: 1.1. Усилить контроль за своевременным выявлением, диагностикой и лечением больных клещевым энцефалитом, диспансерным наблюдением за переболевшим, регистрацией и учетом случаев профессиональных заболеваний клещевым энцефалитом. 1.2. Проводить в предэпидемический период профилактические прививки против клещевого энцефалита угрожаемым контингентам (лицам, работа которых связана с пребыванием на территории природных очагов заболевания). 1.3. Предусмотреть, в целях оказания своевременной медицинской помощи, открытие в эпидсезон пунктов специфической серопрофилактики клещевого энцефалита в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в природных очагах этой инфекции и обеспечить широкое оповещение населения об адресах и времени их работы. 1.4. Обеспечить организацию и проведение в предэпидемический период семинаров, конференций, инструктажей для медицинских работников по эпидемиологии, клиники лечению. Лабораторной диагностике и профилактике клещевого энцефалита согласно методических указаний (приложение 2, 3, 4). 2. Главным Государственным санитарным врачам областей, эндемичных по клещевому энцефалиту в г. Алматы: 2.1. Организовать эпидемиологический надзор за клещевым энцефалитом в населенных пунктах, расположенных в природных очагах, систематическое наблюдение за фенологией и численностью клещей, постоянно проводить работу по уточнению границ природных очагов с нанесением их на карты-схемы. 2.2. Проводить контроль за обеспечением профессионально угрожаемых контингентов, в том числе и сезонных рабочих, специальной одеждой, ренеллентами, другими средствами индивидуальной защиты от клещей и правильностью их использования во время работы в природном очаге инфекций данной инфекции и имеющих средства индивидуальной защиты от клещей. 2.4. Установить контроль за проведением учета лиц, подлежащих плановой иммунизации против клещевого энцефалита, и своевременной их вакцинации и ренекциации в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита. 2.5. Организовать контроль за проведением организациями и ведомствами, расположенными на территориях обслуживания соответствующей санитарно-эпидемиологической станции мероприятий по борьбе с переносчиком клещевого энцефалита на рабочих объектах и в местах отдыха, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита, а также за проведением мероприятий по предупреждению профессиональной заболеваемости. 3. Научно-исследовательскому институту эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней МЗ РК (Шуратов И.Х.) обеспечить проведение серологической диагностики клещевого энцефалита и определения зараженностью клещей, собранных областными СЭС возбудителем указанного заболевания. 4. Главным врачам Восточно-Казахстанской (Якупов В.С.) и Карагандинской (Сатсков С.Т.) обл. СЭС организовать проведение серологической диагностики клещевого энцефалита на базе указанных учреждений. 5. Главному врачу Республиканской санэпидстанции (Спатаев М.Б.) обеспечить организационно-методическое руководство работой санэпидемиологических станций по осуществлению энтомологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита и проведению мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции. 6. Национальному центру проблем формирования здорового образа жизни, отделам (управлениям, департаментам) здравоохранения областей, г.Алматы и столицы, управлениям госсанэпиднадзора (санэпидстанция) областей, г. Алматы и столицы обеспечить проведение эффективной санитарно просветительской работы по профилактике клещевого энцефалита, используя все методы и формы санитарного просвещения. 7. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения КазССР от 14.11.84 г. N 820 "Об усилении мероприятий по профилактике клещевого энцефалита" и приказ МЗ СССР 09.04.90 г. N 141 "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита". 8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
начальников управления координации деятельности лечебно-профилактических
учреждений и реформированию здравоохранения Мусина Е.М. и управления
государственной санитарно-эпидемиологической службы Бисмильдина Ф.Б.
Приложение N 1 к приказу Комитета здравоохранения Республики Казахстан N 111 от 6 марта 1998 г. Эндемичные территории по клещевому энцефалиту в Республике Казахстан Начальник управления
Приложение N 2 к приказу Комитета здравоохранения Республики Казахстан N 111 от 6 марта 1998 г. Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита Клещевой энцефалит (КЭ) - природно-очаговая транссмисивная вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы. Она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. Клиника. Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Независимо от клинической формы течение клещевого энцефалита носит инфекционно-токсический характер. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и характеризующийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль. Болезнь начинается остро (больной часто отмечает час начала болезни) и сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов Цельсия, тошнотой, рвотой. Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и надплечий, спинно-поясничной области и конечностях. Иногда уже в этом периоде в отдельных мышечных группах могут наблюдаться фибриллярные подергивания, а также чувство онемения, чаще в какой-либо конечности. Не редко уже в первые дни появляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кринига), которые могут сочетаться с признаками раздражения корешков. Характерен внешний вид больного: лицо, шея, верхняя часть туловища: слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются глухостью тонов сердца, учащением пульса (соответственно температура тела, а иногда - относительной или абсолютной брадикардией, что свойственно тяжелому течению болезни), артериальной и венозной гипотонией. На ЭКГ выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени - функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяются сдвигами в электролитном обмене, в частности гипокалиемией. Дыхание учащено (22-26 в мин.). Бронхит или очаговая пневмония встречаются редко. Аппетит плохой. Язык покрыт беловатым или беловато-желтоватым налетом. Отмечается снижение секреторной функции желудка, а также антитоксической, белковообразующей, углеводной функций печени. У больных отмечается лихорадочная альбуминурия. В периферической крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопенией и анэозинофилией, увеличение СОО. Высокая лихорадка держится обычно 5-6 дней, чаще снижаясь к 7-9 дню болезни, а иногда к концу второй - началу третьей недели. Лихорадочный период может быть значительно короче - до 2-3 дней, что собственно более легкому течению заболевания. У трети больных наблюдается двухволновая лихорадка. В отдельных случаях заболевание КЭ может начинаться с внезапной потери сознания, появления бреда, резкого психомоторного возбуждения и иногда сопровождаться резким снижением артериального давления. В молодом возрасте (чаще у детей) заболевание нередко начинается с судорожного приступа (эпилептического припадка) генерализованного или фокального типа и более выраженных признаков интоксикации. Стойкость неврологических признаков, Учитывая особенности течения болезни, в первую очередь выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие клинические формы болезни: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую. Астеническое состояние, свойственное КЗ, наблюдается нередко и длится обычно 2-4 недели, но у некоторых больных может продолжаться до года. Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3-5) дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39 градусов Цельсия сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме КЭ могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется. Наиболее частой формой КЭ является менингиальная форма. Начальные проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Больные жалуются на сильную головную боль, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, частую рвоту, светобоязнь, боли в глазных яблоках. Миненгиальный синдром выражен, ликвор прозрачный. Иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм. Водного столба). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости выявляется умеренный лимфопитарный плеоцитоз (30-000 клеток в м-л., редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго - от 2-3 недель до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение в данной формы КЭ. Исход всегда благоприятный. Менее распространенной, но более тяжелой формой КЭ является менинго-энцефалоптическая, летальность при которой составляет 25-30%. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль. Больные вялы, заторможены, сонливы. Выражен менингеальный синдром. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиваться эпидемические генерализованные (реже формальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, функции дыхания в виде бради или тахипное (по типу Чейн-Стокса, Куссиауля и др.), сердечнососудистой системы. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, геминарезов, а также очаговых поражений черепно-мозговых нервов: УП, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические признаки с потерей сознания. При исследовании спинномозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содержание белка, а также повышенное ликворное состояние. Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы обусловленных КЭ, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего это глубокая гемиплегия, в начале со снижением сухожильных рефлексов, а затем с последующим их повышением, а также с различно выраженными по глубине расстройствами по гемитипу. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию. При благоприятном течении заболевания состояния больного уже с 3-10 дня обнаруживает тенденцию к улучшению. Улучшение несколько отстает от нормализации температуры. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко и чаще у лиц пожилого возраста. В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) продолжает наблюдаться быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения. Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного и фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом "свисающей головы"). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течении нескольких месяцев и более. Течение болезни всегда тяжелее. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение. Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек"", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана, появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышением температуры до 38-39 градусов Цельсия, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сил, аннорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепномозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейконемия и умеренная СОО. Апирексия длится 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39-40 градусов Цельсия). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вялы, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинномозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз до 100-120 х 10 (в восьмой степени) л. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длительная дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного течения. При менингеальной менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетической и эпилептиформный синдромы. Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинающиеся после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и поздние - свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом и амиотрофическим склерозом. Нередко это течение сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперхинезов наблюдается нарастающая амиотрофия, а иногда и психические нарушения. Прогредиентное течение может быть непрерывным и прерывистым. В последнем случае периоды прогредиентности сменяются временной стабилизацией процесса, иногда даже с некоторым регрессом симптоматики. У отдельных больных после различного времени прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования. Диагностика. При диагностике клещевого энцефалита правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего необходимо учитывать пребывание больного в эпидемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, фак присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде). Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по всей интенсивности по мере повышения температуры, тошнота, рвота, бессоница, реже сонливость, головокружение. Больные вялы, адинамичны, у них отмечается гиперемия зева, кожи лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Иногда на коже, в месте присасывания клеща, отмечается эритема различных размеров. Позже отмечаются изменения нервной системы. Лечение. Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптома интоксикации. Почти полное ограничение движения, шалящая транспортировка, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. В последние годы для лечения КЭ применяется сыворотный человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров, проживающих в природных очагах КЭ. Терапия сывороточным иммуноглобулином проводится в первые 3 дня болезни. В первые сутки лечения препарат следует вводить 2 раза внутримышечно с интервалом 10-12 часов по 3 мл при легком, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом течении болезни. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно и также внутримышечно. Для лечения больных КЭ используется также рибонуклеоза, которая, как считается задерживает размножение вируса и клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно, разведенную в тизиологическом растворе (разводить непосредственно перед инъекцией) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первая инъекция выполняется после дробной десенсибилизации организма по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры. Наибольший лечебный эффект при КЭ, как считается, оказывает гомологичный гаммаглобулин, титрованный против вируса КЭ. Препарат оказывает четкий нераневтический эффект при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Рекомендуется гаммаглобулин вводить по 6 мл внутримышечно ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч., после введения гаммаглобулина (улучшается общее состояние больны, уменьшается головная боль и менингенальный синдром, снижается до нормы температура). Чем раньше больным вводится гаммаглобулин, тем раньше наступает лечебный эффект. Однако гаммаглобулин не предотвращает возможности появления второй лихорадочной волны, поэтому при ее появлении показано повторное введение гаммаглобулина по той же схеме. При отсутствии гомологичного гаммаглобулина разрешается применение гетерологического гаммаглобулина (согласно наставлению по его применению). Необходимо одновременно применять десенсибилизирующие препараты. Противовоспалительным и детоксирующим эффектом обладают ингибиторы прогеаз, такие как контрикал, гордокс, трасилол. Вводятся эти препараты внутримышечно - капельно с физиологическим раствором. Взрослому больному контрикал вводится по 20 000 ЕД 3-4 раза в сутки, гордокс - по 20 000 ЕД 3-4 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния больного). Детям расчет вводимых препаратов производятся с учетом возраста и массы тела ребенка. Уменьшению интоксикации при КЭ способствует нероральное и нерентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основного состояния). Парентерально рекомендуется вводить следующие кристаллоидные растворы: трисоль, квартсоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5 %-ный раствор глюкозы. Из коллоидных растворов необходимо применять реополиглюкин, гемодез. Из кристаллоидных растворов, вводимых перорально, рекомендуется следующие: "Перораль", ORC, ORC с гидроцитратом натрия, "гастролит". В тяжелых случаях рекомендуется сочетание перорального и парентерального введения жидкости. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных КЭ нарушение витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы "В" и "С". Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающее антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводится в количестве от 300 до 1000 мг в сутки. Гормональная терапия применяется при менингеальной, мениноэнцефалитической, полномиелитической и полирадикулонеф-ретмической формах КЭ. Если у больного нет бульбарных нарушений, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг массы тела больного в сутки. Назначается этот препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем постепенно снижая дозировку каждые три дня на 5 мг. Одновременно больному назначаются соли калия, щадящая диета с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях преднизолон вводится парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности необходимо больного помещать в реанимационное отделение для перевода его на ИВЛ. Люмбальная функция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных расстройств. Рекомендуется также при тяжелых формах КЭ (особенно осложнившихся отеком мозга) дегидрагация диуретиками короткого действия (лазикс, фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного действия (диакарб, триампур, веронерон). Маннигол нужно применять только по показаниям (10 или 15 %-ные растворы). Лучшее и более длительное действие при отеке мозга оказывает препарат "Реоглюман". В целях регуляции перфузионного давления мозга, а также иликворного давления рекомендуется при отеке мозга введение в спинномозговой канал пролиопиленового катетора. Есть данные о благоприятном влиянии на мозговой кровоток препарата "курантил" (обладает также противовоспалительным, жаропонижающим и снижающим проницаемость клеточных мембран свойствами). Вводится он или внутривенно медленно или внутримышечно (0,5 %-ный раствор в количестве 2 мл 2-3 раза в день) под постоянным контролем за сердечной деятельностью. При КЭ применяется также десенсибилизирующая терапия (димидрол, супрастин или нипольфен). При психомоторном возбуждении рекомендуется применение седативных средств, таких как хлоралгидрат в клизмах, бромид, производные фенотиазинового ряда (аминозин, тизерцин и др.), барбитураты (люминал и др.), ГОМК, седуксен. Сердечно-сосудистые препараты и анальгетики назначаются больному по усмотрению лечащего врача. При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет не только строгий постельный режим, но и правильное положение больного, назначается легкое массивная лечебная гимнастика (объем которой постепенно возрастает) и массаж. При клещевом энцефалите рекомендуется на ряду с витаминными группами "В" (В1, В2, В6, В12) применять стимуляторы нервной системы (прозерин, галангамин, нивалин, дибазол). Антибактериальная терапия проводится только при наличии бактериальных осложнений. Больным клещевым энцефалитом противопоказано приминение уротропина. Наиболее сложным является вопрос о лечении больных КЭ с прогредиентным глюкокортикостероидами (короткими курсами до 2 недель перорально, из расчета преднизолона 1,5 мг на кг массы тела в сутки). При этом исключаются физические нагрузки, бальнсотерапия, лечебная физкультура, массивные электропроцедуры. Выздоровление после перенесенного клещевого энцефалита происходит медленно. Больные выписываются из стационара на 14-21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов. Все они подлежат диспансеризации. Формулировка клинического диагноза включает: наименование заболевания, клиническую форму, тяжести и особенности течения. Например: "клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма: тяжелое течение, ранняя прогредиентность" и т.п. Амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение. Амбулаторное долечивание осуществляется согласно клиническим показаниям индивидуально в каждом конкретном случае: продолжительность временной нетрудоспособности, медикаментозная терапия, режим, восстановительное и санитарно-курортное лечение и другие мероприятия определяются и проводятся невропатологом совместно с инфекционистом. При необходимости более длительного лечения, оформления профзаболевания или перевода переболевшего на инвалидности при стойкой утрате трудоспособности, посыльный лист на ВТОК оформляют те же специалисты в установленном порядке. Серьезное внимание перед выпиской на работу следует уделять правильному трудоустройству, особенно перенесшим тяжелую форму клещевого энцефалита. Рекомендуется исключение физических и морально-стрессовых перегрузок, ночных смен, дежурств, командировок, привлечению к сверхурочным работам. Все перенесшие клещевой энцефалит независимо от клинической формы подлежат диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и боле. Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования, лечебные и реабилитационные мероприятия определяются врачом-специалистом совместно с другими специалистами согласно клиническим указаниям. Основанием для снятия диспансерного учета переболевшего клещевым энцефалитом является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие (с учетом нормализации использованных в лабораторноинструментальных и других необходимых методов исследования). Контроль всех видов терапевтических и оздоровительных мероприятий, назначаемых и проводимых больным клещевым энцефалитом, правильность их трудоустройства, качества диспансерного наблюдения, а при стойкой утрате трудоспособности своевременность оформления посыльного листа на ВТОК и другие мероприятия в поликлиниках стационарах осуществляют соответствующие заведующие отделениями, заместители главных врачей. Клещевой энцефалит включен в "Список профессиональных заболеваний".
Порядок регистрации, расследования, учета проф.заболеваемости
осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РК от 02.05.95 г. N
322 "О порядке регистрации, расследования, учета и анализа
профессиональных заболеваний". Начальник управления координации ЛПУ и
Приложение N 3 к приказу Комитета здравоохранения Республики Казахстан N 111 от 6 марта 1998 г. Методические указания по лабораторной диагностике клещевого энцефалита При заболевании человека более всего поражается нервная ткань, хотя наблюдаются поражения и других органов:: печени, сердца, почек, селезенки, лимфатических узлов. Период циркуляции вируса в крови больного непродолжителен, обычно не превышает времени лихорадочного состояния. Вирус обнаруживают в первые дни лихорадки (1-5 день) в крови. Исчезновение вируса из крови происходит в процессе активизации неспецифических и специфических элементов иммунной системы. В крови заболевших клещевым энцефалитом появляются специфические антитела: первыми - иммуноглобулины класса М, которые затем постепенно заменяются иммуноглобулинами класса G. Тормозящие гематглюнацию антитела нередко обнаруживают уже в первые дни заболевания. Их титр может достигать наивысшего уровня на 2-3 неделе от начала заболевания. Комплементсвязывающие антитела появляются несколько позже. Наивысшие показатели накопления комплементсвязывающих антител обычно определяют на 6-9 неделях от начала болезни. Вируснейтрализующие антитела обычно появляются в начале 2 недели. Титр их повышается на протяжении 3-4 недель и затем сохраняется без изменения в течении многих лет жизни переболевшего. Тормозящие гематглютинации антитела обычно присутствуют в крови реконвалесцентов несколько лет, их титр снижается постепенно. Комплементсвязывающие антитела сохраняются в крови переболевших не так подавляющие гематглюгинацию, и в более высоких разведения сывороток. Недостаточная для полного предотвращения заболевания напряженность иммунитета может быть обусловлена свойствами вирусного штамма, количеством вируса, попавшего в организм, временным ослаблением резистентности организма или совокупностью этих факторов. При диагностике КЭ оптимальным является выделение вируса от больного
в острой стадии заболевания (вирусологическое обследование больного) и
обнаружение нарастания титра специфических антител (серологическое
исследование парных проб сывороток крови). Материалы для вирусологического и серологического обследования. Сбор, транспортировка, хранение Серологическими методами исследуют парные сыворотки крови: 1 пробу крови, взятую на 1-2 день обращения за медицинской помощью, до начала лечения специфическими сывороточными препаратами, 2 пробу - на 3-4 неделе от начала заболевания. В случае отсутствия антител может быть проведено исследование 3 пробы крови, взятой по указанию лечащего врача через полтора-два месяца от начала болезни. Вирусологическому исследованию подлежит 1 сыворотка (или плазма) крови или 10% суспензии сгустка крови в физиологическом растворе, а также спинномозговая жидкость, взятая с терапевтической целью. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга. Кровь забирают из вены шприцом в количестве не менее 5 мл и переносят в стерильную пробирку. Для образования сгустка и лучшей его ретракции кровь выдерживают 30 минут при +37 градусов Цельсия или 1-2 часа при комнатной температуре. Пробу направляют в лабораторию в термосе со льдом. Если это невозможно сделать в тот же день, то пробирку оставляют в холодильнике при температуре +4-5 градусов Цельсия и отправляют в лабораторию через сутки. В лечебных учреждениях, находящихся в отдаленных от лаборатории районах, сыворотку крови необходимо отделить от сгустка и эритроцитов в тот же день, не допуская бактериального загрязнения и хранить до отправления при температуре +4 градусов Цельсия в плотно закрытых флаконах или пробирках. В лаборатории сыворотку отсасывают стерильной пастеровской пипеткой
и хранят в флаконах с резиновыми пробками. При получении проб сывороток
предназначенных для серологического обследования, нельзя допускать лизиса
эритроцитов крови. Для этого перед розливом в флаконы сыворотку тщательно
очищают от примеси эритроцитов с помощью центрифугирования или
отсасывания при +4 градусов Цельсия. Серологическая диагностика Реакция торможения гематглютинации (РТГА) выполняют в соответствии с наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к набору ингридиентов для РТГА, который выпускает предприятие изготовитель. Реакция связывания комплемента (РСК) выполняют в соответствии с
наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к диагностикуму,
который выпускает предприятие-изготовитель. В качестве дополнения к этому
наставлению нужно предпринимать во внимание следующее. Необходимо
помнить, что рН физиологического раствора для РСК должен равняться 7,2. В
среде с не оптимальным рН чувствительность реакции снижается. Перед
началом исследования любой серии диагностикума нужно определить,
соответствует ли его титр указанному на этикетке ампулы. Иммуноферментный метод (ИФМ) Метод основан на принципе сорбции белков на твердой фазе с полседующим образованием комплексов антиген-антитело, выявляемых субстрат-индикаторным раствором. Добавляемый затем в лунки специфически связывается с антителами. На слой наносят исследуемые сыворотки людей в нужных разведениях. При наличии в них специфических антител последние связываются с антигеном. Для выявления связывания на слой антител наносят иммуноглобулин против глобулинов сыворотки людей, конъюгированный с пероксидазой хрена. Количество сорбирующегося конъюгата пропорционально количеству связавшихся с антигеном антител сыворотки людей. Это можно определить по степени окрашивания, используя субстрат-индикаторный раствор (ортофенилендиамин+перекись водорода), компоненты которого в результате действия пероксидазы конъюгата окрашивают раствор в коричневато-желтый цвет. Испытание ИФМ, проведенное в нескольких вирусологических
лабораториях санэпидстанций в процессе обследования больных КЭ людей,
вакцинированных и населения, показали, что этот метод может полностью
заменить РТГА, РСК. С помощью ИФМ выявляют антителя к вирусу КЭ раньше и
в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА, а также чаще
определяют изменение напряженность специфического иммунитета, необходимое
для подтверждения клинического диагноза. Оценка результатов серологической диагностики Серологический диагноз основывается на появлении или нарастании (четырехкратном и выше) титра специфических антител, определяемым любым из методов. В таких случаях клинический диагноз считают достоверно подтвержденным. Стабильный титр антител во всех пробах крови больного, взятых в разные сроки от начала болезни, не является достоверным свидетельством для подтверждения или исключения клинического диагноза, так как в крови жителей эндемичных областей могут быть выяылены специфические антитела, сформировавшиеся в процессе естественной иммунизации, а также у вакцинированных. Отрицательные результаты исследования проб крови на протяжении не менее 2 месяцев от начала заболевания или 1-1,5 месяцев после исчезновения симптомов заболевания свидетельствуют против клещевого энцефалита. При оценке результатов серологического исследования необходимо принимать во внимание следующее: срок обследования больного от начала заболевания, особенности клинического течения болезни, возможность наличия у больного специфического иммунитета, сформировавшегося в процессе естественной или искусственной (вакцинация, введение специфического гаммаглобулина) иммунизация, оказавшегося по тем или иным причинам недостаточно напряженным, введение с лечебной целью лекарственных препаратов, влияющих на функцию иммунной системы. При позднем начале обследования титр антител в 1 пробе крови может оказаться насыщенной. Вследствие этого показатели исследования парных сывороток будут одинаковыми. Такие же показатели можно получить при обследовании крови больных, вакцинированных до заболевания или иммунизированных естественным путем, - титр антител у них очень быстро достигает максимальной величины. Выявление специфических антител в 1 пробе крови может быть обусловлена пассивным иммунитетом, если не за долго до взятия крови на исследования больному вводили специфические гаммаглобулин высокого титра. Замедленное формирования гуморального иммунитета отмечают при тяжелых формах заболевания, двухволокновом течении КЭ, при угнетении функции гаммаглобулина с профилактической или лечебной целью, а также в случаях ослабления общего состояния организма предшествующими или хроническими заболеваниями. Наиболее чувствительным методом выявления специфических антител является ИФМ, однако в практике серологическое обследование начинают с РТГА. Этот метод достаточно чувствителен и прост. Получение показателей, свидетельствующих о нарастании напряженности иммунитета, позволяет закончить исследование на этом этапе и выслать в лечебное учреждение результат с достоверным подтверждением клинического диагноза. Если показатели титр: антител в РТГА без диагностического нарастания, парные сыворотки дополнительно исследуют в РСК, рассчитывая на более позднее формирование комплементсвязывающих антител. При стабильном титре антител по данным РСК существенную помощь может сказать исследование крови больного в РКС через 3 месяца после болезни и позже: падение титра специфических антител, четырехкратное или более, указывает на недавнюю инфекцию. Отсутствие специфических антител в 1 и 2 пробах крови указывает на необходимость исследовать 3 пробу, взятую через 2 месяца от начала болезни или 1-1,5 месяца условием является исследование парных сывороток в одном опыте. Запрещается анализировать результаты исследования отдельных проб из разных опытов. В связи с этим пробы крови больного сохраняют несколько месяцев до конца периода обследования. При исследовании сывороток больных необходимо соблюдать правила,
установленные для работы с вирусом клещевого энцефалита, так как в пробах
крови может присутствовать возбудитель КЭ или другой инфекции в случаях
неточности клинической диагностики. Реакция непрямой гематглютинации (РНГА) Принцип РНГА заключается во взаимодействии антител, адсорбированных на поверхности эритроцитов, с гомологичным антигеном, содержащемся в исследуемом материале, в результате чего происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов. РНГА может быть использована для индикации вирусов в различных источниках крови, ликворе или трупных материалах, а также в членистоногих переносчиках. Иммуноглобулиновые эритроцитарные диагностикумы, разработанные
лабораторией трансмиссивных вирусных инфекций НИИ эпидемиологии,
микробиологии и инфекционных болезней, готовятся в экспериментальных
условиях по мере поступления заявок в предэпидемический период.
Эритроцитарный диагностикум клещевого энцефалита жидкий, представляет
собой 1% взвесь сенсибилизированных эритроцитов барана, годен
употреблению в течение 2-3 месяцев при температуре хранения +4 градуса
Цельсия. Вирусологическая диагностика В качестве материала для заражения используют суспензии, приготовленные из сгустка крови или сыворотки и спинномозговую жидкость больных. Во избежание токсического эффекта сыворотку и спинномозговую жидкость разводят физиологическим раствором 1:10. Из мозга людей, умерших от клещевого энцефалита, готовят после измельчения в стерильных фарфоровых ступках 10% суспензии на физиологическом растворе. Полученные суспензии перед инокуляцией осветляют центрифугированием при 1500-2000 об/мин 10-15 минут. Исследование клещей, собранных в природных очагах, а также крови и органов животных с целью выделения вируса проводят с помощью тех же методов. Материалы, приготовленные для вирусологического обследования, должны быть бактериологически стерильнымии. В растворе, используемые для приготовления суспензий, добавляют антибиотики из расчета пенициллин 1000 единиц и стрептомиции - 500 единиц на 1 мл. Клещей перед растиранием в ступке отмывают спиртом или эфиром, а затем стерильным физиологическим раствором с антибиотиками. Для выделения возбудителя клещевого энцефалита наиболее пригодными являются белые мыши в возрасте 1-3 суток и персеваемая культура клеток СНЭВ. Вирусосодержащий материал хранят при температуре не выше 20 градусов Цельсия. Выделение вируса от больного является одним из важных дифференциальных признаков при диагностике случаев клещевого энцефалита. При обследовании материала от умерших в раннем периоде, когда нет возможности выявить динамику специфических антител, выделение возбудителя остается единственным методом диагностики. Отрицательный результат вирусологического обследования не включает диагноза, так как успех во многом зависит от того, в какой стадии заболевания получен материал для выделения вируса, а также от правильной обработки материала после сбора и соблюдения условий пересылки его в лабораторию. Длительность периода вирусемии не превышает 5-7 дней от начала заболевания. Определение вирусофорности клещей и частота выделения вируса от
животных являются важными элементами эпидемиологической характеристики
природных очагов и используются для прогнозирования заболеваемости
населения, а также при определении эффективности истребительных
мероприятий.
Реформирования здравоохранения
Приложение N 4 к приказу Комитета здравоохранения Республики Казахстан N 111 от 6 марта 1998 г. Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита Эпидемиология. Люди заражаются клещевым энцефалитом чаще всего трансмиссивным путем, в результате присасывания голодных инфицированных взрослых клещей (реже нимф), которые вводят вирус со слюной при кровососании. Заражение обычно происходит вследствие укуса самок клещей, во время посещения леса, но заражение может произойти и от клещей, занесенных из леса в жилые помещения на одежде, с цветами, а также домашними животными. Другой путь заражения-алиментарный, при употреблении в пищу сырого молока коз (реже коров), которое в данный момент содержит вирус, а также приготовленных из него продуктов. Отмечены случаи заболевания клещевым энцефалитом лиц, работавших с вирулентным штампами вируса в лаборатории, при непосредственном внедрении вируса через мелкие повреждения кожи и слизистых в результате нарушения требований режима работы с возбудителем. Больной человек не имеет эпидемиологического значения в распространении клещевого энцефалета и является тупиком инфекции. В природе активные клещи поднимаются по растениям (чаще всего на высоту 1 м от земли) и принимают подстерегающую позу. Они нападают на проходящего человека, прицепляясь к одежде. Это может происходить как днем, так и ночью, причем не только при ясной погоде, то и при дождливой погоде. Напавшие клещи обычно ползут наверх и стремятся проникнуть под одежду. Они могут прикрепляться к любой части тела, но чаще всего клещи присасываются к шее, в складках кожи в области пояса, в волосистых частях тела, в паху. С момента наползания клещей до их прикрепления обычно проходит некоторое время (примерно 1-2 часа). Важно иметь ввиду, что клещи присасываются не только непосредственно в лесу. Если они остались на одежде или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или уже дома, когда внимание и настороженность людей ослабевают. Нередки случаи присасывания клещей к спящим людям; при этом прикрепившихся клещей обычно долго не обнаруживают. Момент прикрепления (укуса) клеща ощущается далеко не всегда. Это связано как с различной индивидуальной чувствительностью людей, так и локализацией укуса. В целом укус клеща малочувствителен и часто остается незаметным. На второй-третий день на поверхности тела вокруг присосавшегося клеща в большинстве случаев появляется гиперемия и возникает болезненное ощущение (местная реакция на укус). Прикрепившихся клещей, как правило, обнаруживают не позднее этого периода. До этого момента клещи отделяются от хозяина с трудом: полностью напитавшиеся особи отпадают самостоятельно. При снятии, раздавливании клеща или расчесывании места укуса также может произойти заражение клещевым энцефалитом в результате втирания в кожу со слюной или тканями клеща возбудителя инфекции. Для заболеваний клещевым энцефалитом характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности графическими условиями и погодными условиями и видом переносчика. В очагах с основным переносчиком Ixodes persulcatus большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску заражения подвержены лица, работа которых связана с пребыванием в лесу: работники леспромхоза и лесохозов, геологоразведочных партий, лесных баз отдыха, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники и т.п., а также лица, пребывающие в эндемичные районы из благополучных по клещевому энцефалиту местностей. Заражения сельских жителей чаще всего происходят на хорошо обжитой территории, в радиусе 3-8 км от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам и во время отдыха (заготовка дров, сбор грибов, ягод, сенокос, охота, рыбалка, прогулка и т.д.). Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Санитарно-эпидемиологическая станция по получении "экстренного
извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
отравлении, необычной реакции на прививки" (уч.ф.N058.у) на случай
заболевания или подозрения на заболевание клещевым энцефалитом, проводит
эпидемиологическое обследование данного случая. Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом. Плановое эпидемиологическое обследование населения Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом проводится с целью наиболее рациональной организации и проведения его профилактики. Оно осуществляется: а) путем анализа многолетних данных (за последние 5-10 лет) о местах поражения клещевым энцефалитом; б) путем специально организованного планового эпидемиологического обследования населения. Сведения о месте заражения клещевым энцефалитом для каждого случая заболевания содержатся в эпидкарте. На основании этих данных составляется для каждого административного района (или его крупных частей) за указанный многолетний промежуток времени. Она должна включать и сведения о местах поражений горожан, заразившихся клещевым энцефалитом вследствии посещений этой территории. На картосхеме, нанесенной на ландшафтно-типологическую карту, места заражений отмечаются точками, причем каждая точка должна соответствовать одному случаю. Картосхема позволяет судить о распределении мест заражений, об их частоте и повторяемости на определенных участках. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в которых на единицу площади приходится максимальное число заражений и где они на протяжении последних лет отмечались многократно. Плановое эпидемиологическое обследование обслуживаемой санитарно-эпидемиологической станцией территории направлено на выяснение интенсивности контакта населения с клещами-переносчиками клещевого энцефалита и проводится методом опроса. Обследование населения планируется и проводится таким образом, чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты на обслуживаемой территории. Для установления интенсивности контакта населения с клещами переносчиками клещевого энцефалита имеют значение два основных фактора наиболее часто посещаемые участки лесного массива и частота присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу. К наиболее часто посещаемым участкам лесного массива относятся, в первую очередь, места длительного пребывания людей в силу производственной необходимости с оздоровительной целью (пионерские лагеря, дома отдыха, базы отдыха, турбазы, кемпинги, мотели и т.п.), места массовых выездов (выходов) населения с хозяйственно-бытовыми целями (сбор ягод, грибов, хвороста, заготовка дров, трав, сенокос и т.п.), места коллективных выездов (выходов) отдельных организаций, предприятий, учреждений на выходные и праздничные дни (наиболее популярные туристические маршруты и т.п.). Данные о местоположении и приблизительных границах наиболее посещаемых участков лесного массива можно выяснить у администрации организаций и учреждений, в которых работают профессионально угрожаемые контингенты, о расположении объектов оздоровления и организованного отдыха - у администрации ведомств, предприятий, организаций, кооперативных и других обществ, которым они принадлежат. Участки леса, чаще всего посещаемые небольшими группами или отдельными гражданами, выясняются у них путем опроса. Сведения о частоте присасывания клещей также получаются при опросе населения. Опрос населения должен проводиться не реже 1 раза в эпидсезон и его целесообразно приурочить к окончанию эпидсезона. Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках леса и частоте присасывания клещей можно получить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится серопрофилактика лицам, обратившимся в связи с присасыванием клещей. Особенно большое значение эта информация имеет для анализа интенсивности контакта с природными очагами городского населения с целью выявления групп наибольшего заражения. При опросах населения выясняются следующие данные: фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия (род занятий) опрашиваемого, сведения о профилактической иммунизации против клещевого энцефалита (вакцинация, ревакцинация, дата последней прививки), частота посещения леса (за месяц, сезон) участки леса, которые посещались опрашиваемым, частота (нападения) присасывания клещей на данное лицо по каждому участку леса в отдельности; при посещении данного участка, использование опрашиваемым во время посещения леса специально подогнанной (специальной защитой) одежды. Эпидемиологической оценки ситуации по клещевому энцефалиту на той или иной территории используются следующие основные данные и показатели числа обследованных жителей: Число посещений леса на 100 опрошенных с возможно точным населением посещенных участков леса, согласно принятой в данной эпидстанций номенклатуре. Число посещений каждого участка леса. Частота присасывания клещей - отношение числа посещений леса, привившихся присасыванием клещей на данном участке, к общему числу посещений данного участка (в процентах). Каждый из приведенных выше показателей вычисляется на основании
размерных данных, полученных по населенному пункту в целом. Эти
показатели сопоставляются с результатами зоолого-паразитологических и
вирусологических наблюдений, характеризующих состояние природных очагов. Профилактика клещевого энцефалита Мероприятия по профилактике заражений людей клещевым энцефалитом принимают в себя меры неспецифической и специфической профилактики. К мерам неспецифической профилактики относятся: 1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами-переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, более опасных для заражения людей. 2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными формами для индивидуальной защиты от клещей. 3. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита. К мерам специфической профилактики клещевого энцефалита относятся: 1. Активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путем проведения плановой профилактической вакцинации. 2. Проведение серопрофилактики лицам, обратившихся в
лечебно-профилактические учреждения в связи с присасыванием клещей. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита 1.1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами-переносчиками клещевого энцефалита на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных с точки зрения заражения людей. Эти меры включают в себя: 1.1.1. мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекции, включают расчистку и благоустройство участков леса: освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы; 1.1.2. мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной или хозяйственно-бытовой деятельности человека; 1.1.3. истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами), т.е. противоклещевые обработки территории с помощью инсектицидов: 1.1.4. дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков. Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов клещевого энцефалита проводятся: а) в местах размещения пионерских лагерей, оздоровительных учреждений для детей и взрослых; б) в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов (полевые лагеря, базы, точки и т.п. объекты), баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огороднических кооперативов и т.п.; в) на участках лесных массивов, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом; г) на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых население с хозяйственно-бытовыми и др. целями (включая зоны отдыха, лесные парки и т.п.). Проведение всех видов противоклещевых мероприятий должно осуществляться под обязательным строгим энтомологическим контролем. Контроль эффективности истребительных мероприятий в случае применения стойких акарицидов в условиях равннинных участков (осенью - под снегом или весной по снегу) проводят через 2-3 недели после стаивания снега; в горных условиях через 10-15 суток после обработок. При применении акарицидов группы ФОС - через 5 и 35 суток после обработок и далее не реже двух раз в месяц. Санитарно-эпидемиологическая станция определяет границы и размеры участков, из которых следует проводить противоклещевые обработки любым методом, очередность и сроки их проведения и осуществляет контроль за их проведением. Ответственным за исполнение этих мероприятий и их финансирование являются ведомства, объединения, организации, включая кооперативные организации и добровольные общества, в ведении которых находятся участки территории (либо по характеру производственно-хозяйственной деятельности, либо по принадлежности) в природном очаге клещевого энцефалита, подлежащие противоклещевым мероприятиям. При приемке пионерских лагерей и других аналогичных учреждений, расположенных на территории природных очагов клещевого энцефалита, в акте приемки должна быть отражена оценка эпидситуации по КЭ на территории и в окрестностях лагерях (отсутствие иксодовых клещей) или после проведения, при необходимости, противоклещевых мероприятий с подтверждением гомологом их эффективности. При согласовании отводимых дел размещения новых пионерских лагерей, оздоровительных учреждений, баз отдыха и туризма, садово-огороднических кооперативов и т.п. участков лесных массивов санитарно-эпидемиологическая станция должна требовать размещения их в эпидемически благополучных по клещевому энцефалиту участках територрии или на участках, освобожденных от клещей. 1.2. Обеспечение угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей. Администрация ведомств, организаций, предприятий, объединений, кооперативных организаций, добровольных обществ в соответствии с "Инструкцией о порядке обеспечения рабочих и служащих специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты" обязана обеспечить рабочих и служащих специальными костюмами для защиты от гнуса и клещей и обувью, организовать надлежащий учет и контроль за выдачей средств индивидуальной защиты в установленные сроки и следить за тем, чтобы рабочие и служащие во время работы действительно пользовались выданной им специальной одеждой, не допускать к работе лиц без данных средств. Санитарно-эпидемиологическая станция проводит систематический учет профессионально угрожаемых контингентов (см. раздел 2.1.) и контроль их обеспеченности специальными защитными костюмами. В порядке осуществления государственного санитарного надзора периодически (не реже 1 раза в месяц в течение сезона передачи клещевого энцефалита) проводит проверку на местах условий работы профессионально угрожаемых контингентов, в том числе своевременности и правильности использования специальных защитных противоклещевых костюмов, условий их хранения отдельно от домашней одежды), условий для проведения работающими само- и медосмотров на наличие клещей и т.п. Проверка условий работы этих контингентов должна проводиться в присутствии представителя администрации профсоюзной организации. По результатам проверки составляется акт. При получении экстренного извещения на случай профессионального заболевания (подозрения на профессиональное заболевание) клещевым энцефалитом врач-эпидемиолог (врач-паразитолог) санэпидстанции при присутствии врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения, представителей администрации и профсоюзной организации предприятия получения экстренного извещения. Опыт работы некоторых административных территорий показывает, что эффективной мерой обеспечения индивидуальными средствами защиты от нападения клещей жителей эндемичных по клещевому энцефалиту районов, посещающих лес с хозяйственно-бытовыми и другими целями, является организация индивидуального пошива в предприятиях бытового обслуживания защитных костюмов по заказам населения. 1.3. Санитарно-просветительская работа по клещевому энцефалиту в системе мер общей профилактики инфекции имеет большое значение, т.к. осведомленность широких кругов населения о проявлениях и последствиях заболевания и об индивидуальных мерах его предупреждения в значительной степени влияет на эффективность профилактической работы при клещевом энцефалите. Основными задачами гигиенического обучения населения по профилактике клещевого энцефалита являются: - формирование у групп населения, подверженных риску заражения, четкого представления о тяжелом характере течения заболевания и его последствиях, особенностях биологии клещей и путях передачи инфекции, об основах профилактики болезни; - разъяснение значения профилактики клещевого энцефалита проводится
с помощью наглядной агитации (плакаты, диапозитивы, предупредительные
щиты с надписями (и рисунками) типа "Осторожно, клещи" и т.п.), различных
бюллетеней, памяток, буклетом и т.д. Гигиеническое воспитание населения
по вопросам профилактики клещевого энцефалита должно проводиться
дифференцированно среди различных возрастных и профессиональных групп,
быть доходчивым и убедительным, и учитывать местные особенности условий
заражения клещевым энцефалитом, бытовых навыков и привычек населения. Составление перспективного комплексного плана мероприятий по профилактике клещевого энцефалита В целях координации мероприятий, направленных на профилактику клещевого энцефалита, с участием всех заинтересованных ведомств, организаций, включая кооперативные союзы и добровольные общества, составляется перспективный комплексный план мероприятий сроком на 5 лет. При его составлении учитываются данные комплексной эпидемиологической оценки опасности каждого отдельного участка территории с точки зрения заражения людей клещевым энцефалитом, хозяйственного освоения территории, в особенности сведения о численности и местах работы профессионально угрожаемых контингентов на территории природного очага инфекции, о местах расположения действующих лечебно-оздоровительных учреждений (санаториев, домов отдыха, лесных школ, пионерских лагерей, туристических баз и т.п.) в природных условиях. Также должны быть приняты во внимание перспективы промышленного развития и хозяйственного освоения территории области (края, республики), демографические прогнозы в связи с хозяйственным развитием и развитием туризма, создание лечебно-оздоровительных учреждений и т.п. Кроме того, комплексный план должен учитывать долговременный прогноз состояния очагов клещевого энцефалита на территории. При составлении комплексного плана планируются в основном меры неспецифической профилактики клещевого энцефалита. Он должен предусматривать наиболее рациональную тактику применения различных профилактических средств и учитывать их объем, исходя из специфики эпидемиологии инфекции, особенностей пространственного распределения очагов и мест заражения людей. На основании определенных санитарно-эпидемиологической станцией конкретных участков территории природного очага клещевого энцефалита, где следует проводить противоклещевые мероприятия, уточняются конкретные исполнители (ответственные за исполнение) этих мероприятий (соответствующие ведомства, объединения, организации, кооперативные и добровольные общества), финансирующие их проведение, а также размер финансовых и материальных затрат. При составлении комплексного плана эти данные даются с разбивкой по годам с учетом расширения площадей обработок территории вокруг стационарных объектов в разрезе заинтересованных ведомств и организаций. Подобным образом включаются в комплексный план мероприятия по вакцинации и серопрофилактике клещевого энцефалита среди наиболее угрожаемых контингентов, а также по обеспечению профессионально угрожаемых групп специальными противоклещевыми костюмами и осуществление контроля за их обеспеченностью, правильностью и своевременностью их применения. В комплексный план включаются также и ветеринарно-санитарные мероприятия по борьбе с клещами: ответственными за проведение этих мероприятий являются органы и учреждения ветеринарной службы. Обязательным компонентом комплексного плана является санитарнопросветительская работа по профилактике клещевого энцефалита. При планировании ее должен быть задействован самый широкий круг заинтересованных ведомств и организаций, контроль ее проведения - за территориальной санэпидстанцией. Для того, чтобы перспективный комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита был реальным и действенным, на стадии разработки его проекта санитарно-эпидемиологическая станция должна привлекать к его составлению представителей всех заинтересованных ведомств. Согласованный и подписанный всеми заинтересованными ведомствами,
организациями и учреждениями перспективный комплексный план
представляется на утверждение акимов областей. 2. Специфическая профилактика клещевого энцефалита 2.1. Иммунизация людей против клещевого энцефалита. Плановая профилактика иммунизации против клещевого энцефалита угрожаемых контингентов населения является составной частью комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний клещевым энцефалитом. Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность прививок зависит от полноты учета и отбора подлежащих иммунизации профессионально угрожаемых контингентов, а также проживающих или связанных с природными очагами КЭ групп населения, соблюдения сроков вакцинации, ревакцинации, методики их проведения, и соблюдения необходимых условий транспортировки и хранения вакцины. При отборе угрожаемых контингентов следует исходить из того, что к профессионально контингентам относятся лица, работа которых связана с пребыванием в лесу на территории природных очагов клещевого энцефалита. Это работники геологоразведки, разведки полезных ископаемых и т.п.; лесоустроительных полевых организаций, леспромхозов; лица, занятые на лесозаготовках, лесоплаве, подсочке леса: строители, работающие в условиях лесных массивов, а также охотники. Рыболовы, пастухи, ботаники, зоологи, энтомологи, экскурсоводы, инструкторы туризма и т.п. Лица, занятые на прокладке, эксплуатации и ремонте автомобильных, грейдерных, железных дорог и магистралей, нефтепроводов, газопроводов, водопроводов (водоводов), линий электропередач, связи и т.п. на эндемичной по КЭ территории. Работники, обслуживающие полевые лагеря, базы, точки различных организаций, а также объекты гидрометерологии и контроля природной среды, мелиорации и водного хозяйства, коммунального хозяйства, оздоровительные учреждения для детей и взрослых, базы отдыха и туризма, кемпинги, мотели и т.п., расположенные на территории природных очагов клещевого энцефалита. К контингентам лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации против клещевого энцефалита, относятся также: - лица, работающие с живыми культурами возбудителя; - сотрудники научно-исследовательских учреждений и учебных заведений, работа которых связана с выездом в очаги клещевого энцефалита; - лица любых профессий, специальностей и пр. деятельность которых, связана с работой в природных очагах клещевого энцефалита. Профилактическая вкацинация против клещевого энцефалита рекомендуется выпускникам высших и средних специальных учебных заведений, которые по распределнию должны сразу приступить к работе в полевых условиях непосредственно на территории природных очагов инфекции. Проведение профилактической иммунизации против клещевого энцефалита профессионально угрожаемым контингентам должно совмещаться с обязательным обеспечением их специальными противоклещевыми костюмами. Плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита подлежат также жители сельских населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов инфекции с высокой интенсивностью передачи. В данном случае уровень интенсивности передачи клещевого энцефалита в пределах природного очага и наиболее угрожаемые возрастные группы населения, подлежащие специфической иммунизации, определяются районной санитарно-эпидемиологической станцией по согласованию с соответствующей областной (городской) или республиканской санэпидстанцией. Аналогично решается вопрос о целесообразности проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита по желанию жителям городов, которые в течении сезона передачи посещают окрестные леса и лесопарки, расположенные на территории природного очага инфекции. Профилактические прививки против клещевого энцефалита всем нуждающимся проводятся в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита. В настоящее время основным препаратом для проведения специфической иммунизации является инактивированная культуральная сорбированная вакцина для предупреждения клещевого энцефалита, которая представляет собой стерильную взвесь инактивированного формалином вируса клещевого энцефалита. Вакцина выпускается в жидкой форме в ампулах по 2 мл; доза вакцины - 1 мл. Вакцину хранят при температуре 6+-2 градусов Цельсия. Срок годности вакцины при условии правильного хранения 2 года. Полный курс плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита состоит из 3-х инъекций препарата; при этом первые 2 прививки проводятся с интервалом 14-30 суток; третья - через 3 месяца после второй, не позднее, чем за 14 суток до выезда (выхода) в очаг инфекции. В связи с этим проведение плановых профилактических прививок против клещевого энцефалита угрожаемым контингентам целесообразно начинать в ноябре-декабре с тем, чтобы третья прививка могла быть сделана до начала эпидсезона (в марте-апреле). Ревакцинация тем же контингентам после полного курса прививок проводится ежегодно однократно в течение 3 лет подряд перед началом эпидсезона. Отдаленные однократного года. Для экстренной профилактики (члены сезонных формирований, направляющихся в неблагополучные по клещевому энцефалиту районы) допускается проведение 2-х кратной вакцинации с интервалом от 30 до 60 суток с обязательным завершением ее за 14 дней до посещения очага; в последующем проводятся 4 ежегодные ревакцинации. Не привитые против клещевого энцефалита профессионально угрожаемые контингенты не должны допускаться к работе в природном очаге инфекции. До проведения прививок врач должен тщательно опросить и осмотреть (с обязательной термометрией) всех лиц, подлежащих прививкам. Прививать можно только практически здоровых людей, не имеющих противопоказаний. Прививки против клещевого энцефалита противопоказаны при: 1. острых заболеваниях (инфекционные и неинфекционные) - прививка допускается сразу после выздоровления; 2. обостренных хронических заболеваний; 3. аллергических реакциях на куриные яйца; 4. прогрессирующих заболеваниях нервной системы; 5. злокачественных новообразованиях; 6. болезнях крови; 7. беременности - прививки допустимы через 2 недели после родов. Прививки против клещевого энцефалита проводят не ранее, чем через 1 месяц после последней любой другой прививки. Прививки проводит медицинская сестра под наблюдением врача. Для каждого прививаемого применяется отдельный шприц и отдельная игла. Введение вакцины клещевого энцефалита вызывает кратковременное ощущение жжения. Другие местные и общие реакции встречаются редко: они как правило, быстро проходят и обычно не нарушают трудоспособности. В отдельных случаях могут развиваться местные и общие реакции. Профилактические прививки против клещевого энцефалита могут проводиться и вакциной клещевого энцефалита культуральной, очищенной, концентрированной, инактивированной, сухой (концентрированной вакциной клещевого энцефалита), курс вакцинации которой состоит из 3 прививок с интервалом между 1-й и 2-й инъекциями 5-7 месяцев, при обязательном соблюдении всех требований, предусмотренных по применению препарата. Вакцинация должна проводиться одним типов вакцины. Учет лиц, привитых против клещевого энцефалита, ведется либо в картах профилактических прививок (уч.ф.N63/у), либо в журналах профилактических прививок (уч.ф.N64/у). Для правильного составления плана прививок против клещевого энцефалита санитарно-эпидемиологическая станция (врач-эпидемиолог, врач-паразитолог) особенности, в том числе потребность в сезонных рабочих, и на этом основании определяет круг профессийи должностей для каждой организации (кооператива, общества), условия которых связаны с риском заражения клещевым энцефалитом, а также ориентировочный численный состав угрожаемых контингентов. Перечень этих организаций с указанием примерного численного состава лиц, подлежащих плановой профилактической вакцинации против клещевого энцефалита, направляется руководителям лечебно-профилактических учреждений по принадлежности. Руководители лечпрофучреждений (поликлиник, медсанчастей, врачебных амбулаторий, участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий и т.п.) на каждом из подлежащих объектов совместно с его администрацией уточняют списки лиц, подлежащих профилактической иммунизации, исключая лиц с постоянным противопоказаниями, и составленные на этом основании планы профилактических прививок (вакцинации м ревакцинации отдельно) по своим объектам, направляют в территориальные санэпидстанции, которые обобщают эти страны. Кроме того, исходя из оценки напряженности эпидемической (эпизоотической) ситуации по клещевому по клещевому энцефалиту на территории природного очага инфекции, частоты посещений местным населением с бытовыми и хозяйственными целями этого очага и других факторов, влияющих на риск заражения клещевым энцефалитом, территориальная санитарно-эпидемиологическая станция определяют наиболее опасные с точки зрения заражения данной инфекцией группы местных жителей, которых необходимо охватить профилактической вакцинацией (ревакцинацией) против клещевого энцефалита. Лечебно-профилактические учреждения на местах составляют список подлежащих профилактической иммунизации (вакцинации и ревакцинации) местных жителей, и данные об их общем количестве сообщают в территориальную санэпидстанцию для включения в сводный план профилактических прививок против клещевого энцефалита. Сводный годовой план профилактических прививок против клещевого энцефалита составляются соответствующей территориальной сканэпидстанцией раздельно по числу лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, в разрезе кварталов года. Число лиц, подлежащих 3-й прививке в ходе плановой вакцинации против клещевого энцефалита в феврале-апреле планируемого года в план на текущий год не включаются, так как они должны входить в число лиц, подлежавших вакцинации в предшествующем году. Утвержденный план профилактических прививок против клещевого энцефалита является также основанием для определения потребности в вакцине против клещевого энцефалита. Эпидемиологические станции. Они контролируют правильность определения контингентов, подлежащих профилактическим прививкам, соблюдение сроков иммунизации, режим хранения вакцины. Для удобства организации и проведения профилактических прививок против клещевого энцефалита и контроля за их осуществлением соответствующие лечебно-профилактические учреждения проводят разбивку утвержденных годовых планов прививок по месяцам и порядку проведения вакцинации (по 1-й, 2-й, 3-й прививкам). 2.2. Серопрофилактика. Специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита заключается во введении сывороточных препаратов, содержащих специфические антитела, невакцинированным лицам в случае присасывания лицам в случае присасывания клещей в очагах клещевого энцефалита или в случае лабораторного заражения вирусом КЭ. Используются гомологичный донорский иммуноглобулин в строгом соответствии с требованиями наставлений (инструкций) по применению каждого препарата. С четвертого дня с момента присасывания клеща профилактический эффект от введения глобулина резко снижается. Пункты серопрофилактики клещевого энцефалита организуется на время эпидсезона в административных территориях, неблагополучных по КЭ, на базе лечебных учреждений. При этом время работы пунктов должно быть максимально удобно для населения. На здании выделенных амбулаторнополиклинических учреждений на весь период эпидсезона вывешиваются таблички с указанием, что здесь находится пункт серопрофилактики клещевого энцефалита. Об адресах пунктов серопрофилактики и времени их работы следует широко оповестить население. На пунктах следует предусмотреть возможность оказания помощи по удалению присосавшегося клеща и получения совета врача. Все лица, подвергшиеся серопрофилактике, регистрируются в "Журнале учета обратившихся с укусом клещей", в котором помимо паспортных данных на обратившегося и данных о вводимом препарате, следует отразить дату присасывания клеща, дату и час его обнаружения их удаления. Если препарат почему-либо не вводился (слишком позднее обращение, вакцинированный и т.п.); об этом обязательно делается запись в журнале. Сведения о получении иммуноглобулина с профилактической целью (дата
получения, N серии, количество препарата) должны быть также занесены в
амбулаторную карту (историю развития ребенка пострадавшего от укуса
клеща. Начальник управления
| ||||||||||||||||
| Консультационная фирма "Личное страхование групп" г.Кокшетау ул. Валиханова 66 Тел. 8-701-484-1778 | ||||||||||||||||